• 【治験】審査書類について（注意事項及び記入例）

▶申請関連書式

• 治験実施計画書の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式1
• 治験概要書（レセプト用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式19
• 外部治験コーディネータ導入の検討について・・・・・・・・・・・病院様式22
• 外部治験コーディネータの審査依頼書・・・・・・・・・・・・・・病院様式23
• 治験に係る派遣依頼について（契約期間中）・・・・・・・・・・・病院様式24
• 兼業許可申請書（調整医師等）・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式25
• 治験に係る派遣依頼について（契約期間外、調整医師等）・・・・・病院様式26

▶経費関連書式

• 治験に係る経費積算表（医薬品・院内CRC用）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式3-1　病院様式4　病院様式10　病院様式11
• 治験に係る経費積算表（医薬品・外部CRC用）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式3-2　病院様式4　病院様式11
• 治験に係る経費積算表（医療機器・院内CRC用）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式5-1　病院様式6　病院様式10
• 治験に係る経費積算表（医療機器・外部CRC用）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式5-2　病院様式6
• 治験に係る経費積算表（製造販売後臨床試験・院内CRC用）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式7-1　病院様式8　病院様式10　病院様式11
• 治験に係る経費積算表（製造販売後臨床試験・外部CRC用）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式7-2　病院様式8　病院様式11
• 治験に係る経費積算表（体外診断薬・院内CRC用）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式28-1　病院様式29　病院様式30　病院様式10
• 治験に係る経費積算表（体外診断薬・外部CRC用）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式28-2　病院様式29　病院様式30
• 清算（症例登録期間終了又は契約症例数満了時）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の書式1-1、1-2　その他の書式2

▶契約関連書式

• 治験実施契約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式2
• 被験者通院費支払業務委託契約書・・・・・・・・・・・・・・・病院様式12
• 治験出張旅費に関する覚書・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式13
• 業務委託に関する覚書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式14
• 支給対象外経費に関する覚書・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式15
• 脱落症例に関する覚書（医薬品）・・・・・・・・・・・・・・・病院様式16-1
• 脱落症例に関する覚書（医療機器）・・・・・・・・・・・・・・病院様式16-2
• 脱落症例に関する覚書（製造販売後臨床試験）・・・・・・・・・病院様式16-3
• 物品貸与に関する覚書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式17
• 治験実施変更契約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式18
• 記録等の保存に関する覚書・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式27

▶モニタリング申込書

• 直接閲覧実施連絡票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・参考書式2　（参考書式2の記入例）

• 【使用成績（特定使用成績）調査】審査書類について（注意事項及び記入例）

▶申請関連書式

• 治験分担医師・治験協力者リスト・・・・・・・・・・・・・・・統一書式2
• 治験依頼書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・統一書式3
• 治験に関する変更申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・統一書式10
• 治験終了報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・統一様式17

▶経費関連書式

• 製造販売後調査に係る経費積算表（使用成績調査・特定使用成績調査）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院様式9
• 清算（症例登録期間終了又は契約症例数満了時）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の書式3-1、3-2

▶契約関連書式

• 治験実施契約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式2

• 治験実施変更契約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・病院様式18