治験　申請関連書式

治験実施計画書の概要：病院様式1

治験実施計画書の概要：病院様式1（記載例）

治験概要書（レセプト用）：病院様式19

外部治験コーディネータ導入の検討について：病院様式22

外部治験コーディネータの審査依頼書：病院様式23

治験に係る派遣依頼について（契約期間中）：病院様式24

兼業許可申請書（調整医師等）：病院様式25

治験に係る派遣依頼について（契約期間外）：病院様式26

治験責任医師・治験分担医師の利益相反取扱規程への対応に関する確認書

治験責任医師・治験分担医師の利益相反取扱規程への対応に関する確認書（記載例）

治験　契約関連書式

治験実施契約書：病院様式2

被験者通院費支払業務委託契約書：病院様式12

治験出席旅費に関する覚書：病院様式13

業務委託に関する覚書：病院様式14

支給対象外経費に関する覚書：病院様式15

脱落症例に関する覚書（医薬品）：病院様式16-1

脱落症例に関する覚書（医療機器）：病院様式16-2

脱落症例に関する覚書（製造販売後臨床試験）：病院様式16-3

脱落症例に関する覚書（再生医療等製品）：病院様式16-4

物品貸与に関する覚書：病院様式17

治験実施変更契約書：病院様式18

記録等の保存に関する覚書：病院様式27

使用機器管理費等に関する覚書

病理標本作成費に関する覚書

治験　モニタリング関連書式

直接閲覧実施連絡票：参考書式2

直接閲覧実施連絡票：参考書式2（記載例）

治験　ポイント表・経費関連書式

（注）2024.11.1 以降に契約を締結した試験に適用する。なお、2024.11.1 より前に契約を締結した試験及び製造販売後調査については、下記URLをご参照ください。
https://www.h.kpu-m.ac.jp/doc/aboutus/clinical-trial/request.html

治験に係る経費積算表（医薬品/再生医療等製品・院内CRC用）：病院様式3-1、病院様式4、病院様式10、病院様式11

治験に係る経費積算表（医薬品/再生医療等製品・外部CRC用）：病院様式3-2、病院様式4、病院様式11

治験に係る経費積算表（医療機器/院内CRC用）：病院様式5-1、病院様式6、病院様式10

治験に係る経費積算表（医療機器/外部CRC用）：病院様式5-2、病院様式6

治験に係る経費積算表（製造販売後臨床試験/院内CRC用）：病院様式7-1、病院様式8、病院様式10、病院様式11

治験に係る経費積算表（製造販売後臨床試験/外部CRC用）：病院様式7-2、病院様式8、病院様式11

治験に係る経費積算表（体外診断薬/院内CRC用）：病院様式28-1、病院様式29、病院様式30、病院様式10

治験に係る経費積算表（体外診断薬/外部CRC用）：病院様式28-2、病院様式29、病院様式30

治験に係る経費積算表（実施症例数確定後/清算用）：その他の書式1-2-①～⑧

治験実施症例数による治験経費報告書：その他の書式1-1

脱落症例発生状況報告書：その他の書式2

治験　その他

新規治験依頼時の情報収集チェックリスト

ヒアリング申込書

ヒアリングチェックシート

治験の費用の負担（被験者への支払）について

画像出力プロトコール作成に関する留意事項（放射線部より）

画像出力プロトコール（CT/MRI/X線用）

画像出力プロトコール（核医学領域用）

同意書（成人患者用　見本）

同意書（未成年患者用　見本）

妊娠検査結果用紙

使用成績調査・特定使用成績調査関連

製造販売後調査に係る経費積算表：病院様式9

治験実施変更契約書：病院様式18

製造販売後の調査実施報告数による経費報告書：その他の書式3-1

製造販売後調査に係る経費精算表：その他の書式3-2

副作用・感染症報告

副作用通知書

副作用報告に関する覚書