【製造販売後調査（使用成績調査・特定使用成績調査）】｢治験｣を｢製販後調査｣に読み替える

---

※1 治験に係る経費積算表(病院様式9)を添付の上、製本してください。
　　・目標被験者数について、症例あたりの実施予定報告数（調査票の冊数）を記入してください。
　　　　例：使用成績調査、3 症例契約 1 症例に 3 冊の調査票が発生する場合、{（20,000 円×3 症例×3 調査票＋管理費＋間接経費＋消費税）×0.3}を契約締結時に請求（返金なし）いたします。
　　・清算時に調査票の冊数に応じて請求いたします。調査担当責任医師と、目標症例数の数について十分打ち合わせの上ご契約ください。

※2 治験実施契約書の契約事項に修正等を希望される場合は、治験実施契約内容変更に関する覚書をご提出ください。 依頼者指定の様式又は当院所定の様式（記入例をご参照ください。）をご提出ください。

※3 同意説明文書がある場合はご提出ください。

※4 治験分担医師又は治験協力者が存在する場合は、添付してください。